<별지 제1호서식>
< 접수번호><><접수일><>< 처리기간: 60일>
<지역형 예비사회적기업 지정신청서>
<① 신청기업명   (신청기관명)><><②  대 표 자><>
<③ 연  락  처><☏ (FAX.               )><④ 사업자등록번호><>
<⑤ 소  재  지><>
<⑥ 조 직 형 태><1. 법령상 인정되는 조직형태   □ 사단법인 □ 재단법인 □ 민법상 조합 □ 주식회사 □ 유한회사 □ 합자조합  □ 공익법인 □ 비영리민간단체 □ 사회복지법인 □ 소비자생활협동조합 □ 협동조합 □ 사회적협동조합 □ 협동조합연합회 □ 사회적협동조합연합회 □ 영농･영어조합법인 □ 농업･어업회사법인 □ 기타 법인, 비영리단체  2. 법령이외 인정되는 조직형태  □ 문화단체 등>
<⑦ 지 정 유 형>< □ 사회서비스 제공형  □ 일자리 제공형   □ 지역사회 공헌형(㉮[ ], ㉯[ ], ㉰[ ])  □ 혼합형  □ 기타(창의･혁신)형>
<⑧ 전 체 유 급근로자수(A)><                   명>< 취약계층 근로자수(B)><명>< 취약계층 고용비율(B/A)><%>
<⑨ 주된 사업내용><>
<⑩ 업종><><><>
<⑪ 사업분야><□ 교육 □ 보건 □ 사회복지 □ 환경 □ 문화･예술 □ 보육 □산림 보전 및 관리  □ 가사 간병 □ 문화재 보존 또는 활용관련 서비스 □ 청소 등 사업시설관리 □ 고용서비스 □ 제조 □ 유통 □기타>
<  ｢경기도 사회적경제 육성 지원엥 관한 조례｣ 제5조2 와 같이 경기형 예비사회적기업 지정을 신청합니다. 년     월     일 신청기업 대표               (서명 또는 인) 기초자치단체장  귀하>
<구비서류><1. 조직형태를 확인할 수 있는 서류 2. 예비사회적기업 사업계획서[별지 제2호서식] 3. 사회적 목적 실현 실적을 확인할 수 있는 서류(별지 제2호의2~제2호의6서식) (해당기업만 제출) 4. 유급근로자 명부[별지 제2호의7서식] (해당기업만 통합정보시스템 입력)   ※ 4대 사회보험 가입자명부(4대보험), 4대 사회보험 완>