붙임		「2025년 경기도 단위 생협 협약 매장 신규 입점 연계 상품 품평회」 참여조직 신청서식

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[서식1] 참가 신청서	02

[서식2] 재품 소개서	03

[서식3] 개인 및 기업정보 수집·이용·제공 동의서	05

[서식5] 기업의 법위반 사실확인을 위한 동의서	06

[서식6] 기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서	07

[서식1] 참가 신청서

「2025년 경기도 단위 생협 협약 매장 신규 입점 연계 상품 품평회」 참가 신청서
기업정보	참여조직명
	주소
	홈페이지 주소
	설립년월				사업자등록번호 (고유등록번호)
	업종/업태				24년 기업 총 매출	천원
					25년 상반기 매출	천원
	사회적경제 조직유형		□ 사회적기업	□ 예비 사회적기업			□ 협동조합
			□ 사회적협동조합	□ 자활기업			□ 예비 마을기업
			□ 마을기업
대표자 정보	성 명				직 위
	내선번호				개인연락처
	전자메일
실무자 정보	성 명				직 위
	내선번호				개인연락처
	전자메일
신청상품	제품명
	제품특징
	신청사유
회사소개 및 소셜미션 (사회적목적 포함)			예시) 00협동조합은 발달장애인의 자립을 돕기 위한 직업재활과 친환경 제품 생산을 통해 사회적 가치를 실현하고 있는 사회적기업입니다.
「2025년 경기도 단위 생협 협약 매장 신규 입점 연계 상품 품평회」 참가를 위와 같이 신청합니다.
		2025. . . 기 관 명 : 대 표 자 : (직인)
경기도사회적경제원장 귀하

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[서식2] 제품 소개서

「2025년 경기도 단위 생협 협약 매장 신규 입점 연계 상품 품평회」

참가 제품 소개서

제품구분	□ 식품	□ 생활용품			□ 사무/기업용품					□ 기타
제품명
상품구성내역 (세트상품일 경우)
제품 상세페이지
제조방법	□ 직접생산				□ 기타(OEM, ODM 등)
판매(소비자)가 * 부가세 포함				공급가 * 부가세 포함
24년 제품 매출액	천원			25년 상반기 제품 매출액			천원
1일 공급 가능 수량				보관방식			□ 상온
							□ 냉장
							□ 냉동
규격 (제품사이즈)				유통기한 (사용기한)
인증/특허 내역
제픔소개 * 제품 특성 * 생산/제조 공법 * 기타 특/장점
주요 판매 방식	□ 온라인		□ 오프라인					□ 기타(홈쇼핑 등)
판매(유통)이력	유통채널 구분					실적(매출)			비고 (입점시기 등)

[서식2] 참가 제품 소개서

제품 소개 사진

<전면사진>
<측면사진>	<기타> *제품표기 및 관련 이미지

[서식 3] 개인(기업)정보 수집·이용·제공 동의서

개인(기업)정보 수집・이용・제공 동의서

□ 개인(기업)정보의 수집 및 이용목적

- 경기도사회적경제원의 각종 정보 제공 및 사업 안내

□ 개인(기업)정보의 보유 및 이용기간

- 수집활용에 관한 동의일로부터 5년

□ 개인(기업)정보 수집・활용

수집하는 기본 개인(기업) 정보 항목	인적사항/연락처/주소/기타 등 제출서류 상의 모든 기업정보 및 개인정보 기재 사항
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	개인(기업)정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 불이익이 발생할 수 있습니다.

□ 동의함    /    □ 동의하지 않음

□ 개인(기업)정보 제3자 제공

개인(기업)정보를 제공받는 자	사업과 관련된 행정기관 및 유관기관
개인(기업)정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	신청자격 검토, 결격사유 조회, 심사, 사업 운영, 사후 관리 등
제공되는 개인(기업)정보 항목	- 제공자의 성명, 소속, 연락처, 주소 등 업체명, 대표자명, 재무현황 등
개인(기업)정보 제공동의 거부권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	개인(기업)정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업대상에 선정되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함    /     □ 동의하지 않음

※ 개인(기업)정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인(기업) 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인(기업)정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.「개인정보보호법」 등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인(기업)정보수집 및 활용에 동의함.

2025년      월      일

신청법인명 :

대표자 :                   (서명 또는 인)

경기도사회적경제원장 귀하

[서식 4] 기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도사회적경제원

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 생년월일, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업 종료 시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함       □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 생년월일
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함       □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2025년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도사회적경제원장 귀하

[서식 5] 기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일
지정폐기물허가업체 해당 여부(한강유역환경청) ( □ 해당 □ 비해당)

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항	위반사실 없음	위반사실 있음
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
(고용노동부 관할 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
(관할 시군 환경부서, 도 환경부서, 한강유역환경청) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반 사실이 없음을 확인합니다. - 국세완납증명서, 지방세완납증명서 제출	□	□
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년 이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정 후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년 이내 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 따라처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2025년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도사회적경제원장 귀하