[서식1]

- 사회적경제기업과의 협력 파트너십 구축을 위한 -
2024년 오픈이노베이션 지원사업 참가 신청서

기업 정보
기 업 명				사업자등록번호
사회적경제 조직유형	예) 사회적기업, (사회적)협동조합, 소셜벤처등			홈페이지
주요사업
주 소
대표자	성 명			휴대전화
				E-mail
주요현황 (최근3년)	자본금	2021년	백만원	2022년	백만원		2023년	백만원
	매출액	2021년	백만원	2022년	백만원		2023년	백만원
	고용현황	2021년	명	2022년	명		2023년	명
투자금액(누적)				투자처
협력 제안 정보(요약)
협력제안 분야 (선택1)	□ [유한킴벌리] 지속가능한 소비재 제품개발(스마트헬스) □ [유한킴벌리] 지속가능한 소비재 제품개발(친환경∙지속가능)
	□ [LG유플러스] 재난발생시 반려동물 관리시스템 웹/앱(플랫폼) 개발
협력제안 정의 (주제/목적)	* 자유롭게 기술해 주세요
협력제안 내용(요약)	* 자유롭게 기술해 주세요

상기 기재된 지원신청 내용이 사실임을 확약하며, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약해약 등의 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

2024년    월    일

회사명 :

대표자 :                 (서명)

[서식2] 개인 및 기업정보 수집·조회·활용 등 제3자 제공 동의서

개인 및 기업정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

개인(기업)정보의 수집 및 이용 목적

- 「2024년 개방형혁신(오픈이노베이션) 지원사업」 심사 및 사업수행 추진

개인(기업)정보의 보유 및 이용 기간

- 수집활용에 관한 동의일로부터 5년

개인(기업)정보 수집 및 활용

수집하는 기본 개인(기업) 정보 항목	ㆍ인적사항/연락처/주소/이메일 등 기본 개인정보 ㆍ기업명, 대표자명, 조직현황, 공모실적 등 기업정보
개인(기업)정보 제공 동의 거부권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	개인(기업)정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 불이익이 발생할 수 있습니다.

□ 동의함           □ 동의하지 않음

개인(기업)정보 제3자 제공

개인(기업)정보를 제공받는 자	관공서(경기도), 유한킴벌리, LG유플러스
개인(기업)정보를 제공받는 자의 정보 이용목적	사업수행 결격사유 등 조회 확인
제공되는 개인(기업)정보 항목	ㆍ제공자의 성명, 생년월일, 연락처, 주소 등 ㆍ기업명, 대표자명, 재무현황, 지원실적 등 기업정보
개인(기업)정보 제공 동의 거부권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	개인(기업)정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 동 사업 대상에 선정되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함           □ 동의하지 않음

개인(기업) 정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 일체 활용하지 않으며, 제공된 개인(기업) 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」 등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인(기업) 정보 수집 및 활용에 동의함.

2024 년      월      일

성명 :                  (서명 또는 날인)

(재)경기도사회적경제원장  귀하