【서식 1】지원신청서

「2024년 협동조합 내실화 지원사업」공급 협의체 지원신청서
희망권역	*권역 구분은 공고문 사업내용 참고
협의체명
사업장 주 소	도로명 주소를 입력해주세요
협의체 현황	설립일	2023.00.00.		사업자등록번호 (혹은 고유번호)			000-00-00000
	회원사 현황 *작성일 기준 회원사 개수					개사
주관기업 연락처		대표자			실무자
	성명
	휴대폰번호
	이메일
컨소시엄 연락처	협의체명
	주소
		대표자			실무자
	성명
	휴대폰번호
	이메일
컨소시엄 연락처	협의체명
	주소
		대표자			실무자
	성명
	휴대폰번호
	이메일
위와 같이 「2024년 협동조합 내실화 지원사업」 공급 협의체로 신청합니다. 2024년 0월 0일 대표자 : (인) 경기도사회적경제원장 귀하

【서식 2】협의체 현황 *컨소시엄 참여 협의체 포함 개별 작성

협의체명						대표자			성명(소속)
협의체 현황	설립일	2023.00.00.			사업자등록번호 (혹은 고유번호)				000-00-00000
	회원사 현황 *작성일 기준 회원사 개수							개사
설립목적
조직현황	회원사 수, 상시근로자 수, 조직도 및 역할 등
주요연혁	10줄 이내로 간략하게 기재
주요사업 내용	주요 활동 내용을 간략하게 기재
최근 3년간 보조금 지원내역 (정부, 지자체, 공공기관)	사업기간		사 업 명				지원금액			지원부서	비고

【서식 3】회원사 명부 *컨소시엄 참여 협의체 포함 개별 작성

협의체 이름 회원사 명부
※ 회원사 중 이사 및 임원 필수 표기(회장,부회장,감사,이사등) ＊후원사, 개인 등은 제외
연번	기업명	대표자명	대표자 휴대전화번호	기업 주소	기업 전화번호	협의체 직위

【서식 4】개인정보 수집·이용·제공 동의서* 컨소시엄 참여 협의체 포함 개별 작성

개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인(기업)정보의 수집 및 이용 목적

- 「2024년 협동조합 내실화 지원사업」공급 협의체 심사, 사업 추진

- 경기도사회적경제원의 각종 정보제공 및 사업안내

개인(기업)정보의 보유 및 이용 기간

- 수집활용에 관한 동의일로부터 5년

개인(기업)정보 수집 및 활용

수집하는 기본 개인(기업) 정보 항목	ㆍ인적사항/연락처/주소/이메일 등 기본적 개인정보 ㆍ업체명, 대표자명, 재무현황, 지원실적 등 기업정보
개인(기업)정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	개인(기업)정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 불이익이 발생할 수 있습니다.

개인(기업)정보 제3자 제공

개인(기업)정보를 제공받는 자	관공서(경기도)
개인(기업)정보를 제공받는 자의 정보 이용목적	사업수행 결격사유 등 조회 확인
제공되는 개인(기업)정보 항목	ㆍ제공자의 성명, 생년월일, 연락처, 주소 등 ㆍ기업명, 대표자명, 재무현황, 지원실적 등 기업정보
개인(기업)정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	개인(기업)정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 동 사업 대상에 선정되지 않을 수 있습니다.

※ 개인(기업)정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인(기업) 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인(기업)정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음. 「개인정보보호법」 등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인(기업)정보수집 및 활용에 동의함.

2024년 0월 0일

대표자 :                     (인)

경기도사회적경제원장 귀하

【서식 5】기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

*컨소시엄 참여 협의체 포함 개별 작성

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일
법위반사실확인서

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도사회적경제원

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 생년월일, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조 (개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2024년 0월 0일

대표자 :                     (인)

경기도사회적경제원장 귀하

【서식 6】기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서  *컨소시엄 참여 협의체 포함 개별 작성

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법을 위반한 사실이 없음을 확인합니다
(세무서,시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반 사실이 없음을 확인합니다.
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2024년 0월 0일

대표자 :                     (인)

경기도사회적경제원장 귀하

【서식 7】사업계획서

소속 (주관협의체명)
사업명

「2024년 협동조합 내실화 지원사업」

공급 협의체 지원

사업계획서

2024. 00. 00.

「2024년 협동조합 내실화 지원사업」 사업계획서

1. 사업명 :

2. 사업목표(성과지표)

(사업을 추진함으로써 달성하고자 하는 구체적인 목표, 공통항목 필수 작성)

가. 정량 목표

1) 공통(사업수행 관련)

구분	상시상담(회)	컨설팅(회)	집체교육(회)	수혜기업 수(개사)
설립
운영

2) 공통(만족도 및 문제해결률)

만족도 평균(점) (5점 만점)	문제해결률(%) (운영지원만 해당, 만족도 조사 활용)

* 현장에 제공한 모든 서비스(상담, 컨설팅, 집체교육 등)의 만족도

* 문제해결률: 협동조합이 가진 문제(애로사항) 접수 건 대비 해결의 비율

3) 자유롭게 작성

-

-

-

나. 정성 목표

1) 정성목표 작성

- 달성 확인을 위한 지표, 근거 등

2)

-

3)

-

3. 자원 활용계획(구체적으로 기재)

가. 주관 협의체 조직 구성(도식화하여 작성)

					(예시)전담조직(부서) (전담조직 장명)

나. 해당 사업을 위한 조직 구성 및 내용(도식화하여 작성)

					(예시)전담조직(부서) (전담조직 장명)

(주관 협의체 – 컨소시엄 참여 협의체 간 관계, 주요역할, 전략 등을 구체적으로 기재)

1)

-

-

2)

-

-

다. 담당 인력 운영 계획

1) 총괄PM(1명)

소속	직위	성명	주요경력

2) 전담인력(1명)

소속	직위	성명	주요경력

3) 상시상담 인력(0명)

소속	직위	성명	주요경력

라. 강사 및 컨설턴트 Pool

소속	직위	성명	분 야	주요경력

마. 사업추진 시 갈등관리 해결방안(컨소시엄 내)

1)

2)

-

4. 추진계획

(사업목표 달성을 위한 세부 추진내용, 실행방안 등을 구체적으로 기재)

가. 상시상담

1) 구글폼 채널 활용 및 전화상담

- 자주 묻는 질문을 자체 홈페이지에 업로드 하여 효율적으로 안내(지우고 작성)

-

2)

나.

1)

2)

5. 추진일정(안)

주요내용	세부추진내용	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월
상시상담	담당 전문 인력 채용
컨설팅

6. 홍보 계획

(권역 내 지역 협의체 모집 계획을 구체적으로 기재)

가.

1)

2)

-

나.

1)

2)

-

7. 참여기업 만족도 제고 계획

(컨설팅, 교육, 상시상담 등의 참여기업 만족도 목표 달성 계획을 구체적으로 기재)

가.

1)

2)

-

나.

1)

2)

-

8. 사업비 세부내역

※ 전담인력인건비와 상시상담 수당의 합계는 전체 사업비의 30%까지 가능

※ 아래 내용은 (예시)이며, 기존 내용을 지우고 작성

※ 인원, 수량, 기간, 단가 등을 명확히 기재

가. 총사업비

구분	일반인건비	사업수행 인건비	일반수용비
예산(원)
총사업비 대비 비율(%)

나. 소요예산(안) *예시는 지우고 작성

예산항목		산출내역	금액(원)	비고
예산 분류	예산 비목
일반 인건비	전담인력인건비	200,000원 × 1인 × 7개월 = 1,400,000원	1,400,000
	상시상담수당	200,000원 × 2인 × 7개월 = 2,800,000원	2,800,000
사업수행 인건비	컨설팅비	220,000원 × 40회 = 8,800,000원	8,800,000
	강사비
일반 수용비	임차비
	사무용품비
	홍보비
	회의비
합 계

※ 작성 시 유의사항

1. 지방보조금 지원목적 달성을 위한 보편타당하고 실행가능한 적정예산으로 편성

2. 포괄적 예산편성 불가함, 각 비목별 구체적 산출근거 제시

⇒ 예비비, 잡비 등과 같이 구체적 사용목적이 나타나지 않는 예산 편성불가

3. 편성불가 경비 : 목적사업과 직접 관련 없는 단체운영경비와 자본적 경비

- 단체운영 경비 : 사무실 임대료, 사무용 집기구입비, 공과금 등

- 자본적 경비 : 시설비, 시설부대비, 설비비, 수선비, 자산취득비 등

- 현금성 경비 : 이웃돕기성금, 진료비 등

- 차량 유지관리비 : 수리비, 보험료 등

9. 기대효과 (원가절감, 수익증대, 일자리 창출, 지역사회 기여 등)

가. 경제적 효과

1)

-

2)

-

나. 사회적 효과

1)

-

2)

-

10. 발전방안

(동 사업을 통한 발전가능성과 지원종료 후 네트워크 자립화 계획 등을 기재)

가.

1)

2)

-

나.

1)

2)

-